Participation forfaitaire et franchises médicales : tout savoir sur le décompte maladie

Le principe

La participation forfaitaire est appliquée sous forme de retenue d'un euro, pour toute consultation, analyse médicale ou acte de radiologie.
Une participation est prélevée pour chaque analyse médicale si plusieurs sont effectuées (dans la limite de quatre prélèvements par jour pour un même professionnel).

Elle ne concerne pas les actes ou consultations au cours d'une hospitalisation.
Son montant annuel est plafonné à 50 € par assuré ou ayant droit.

Les actes concernés

Les franchises médicales sont affectées :
- aux médicaments, à raison de 0,50 € par boîte,
- aux actes effectués par des auxiliaires médicaux (infirmier, kinésithérapeute…) : 0,50 € par acte, dans la limite de 2 euros par jour.
- aux transports sanitaires (VSL et ambulance) ou taxi, à l'exception des transports d'urgence : 2 € par trajet, soit 4 euros pour un aller-retour (plafond journalier).

Leur montant annuel est également plafonné à 50 € par assuré ou ayant droit. Les franchises et la participation forfaitaire se cumulent. Au final, un total de 100 euros annuel peut donc être retenu.

Prélèvement

Les prélèvements sont faits sur l'ensemble des remboursements effectués, quel que soit le bénéficiaire des soins. C'est donc avec un décalage que la MSA va déduire du prochain paiement dont vous allez bénéficier, la somme dont vous êtes redevable, même si ce paiement n'a rien à voir avec la prestation de santé initiale.

Tiers-payant et dispense d’avance de frais

En cas de tiers payant, les remboursements sont adressés directement aux professionnels de santé. De ce fait, la MSA ne peut pas pratiquer de retenues.
Dans ce cas, elle les enregistre au fur et à mesure afin de les compenser lors d'un prochain remboursement à l’assuré ou de l’ayant droit concerné, y compris sur des prestations autre que maladie (remboursements maladie, indemnités journalières, prestations retraite)