MSA - Formulaire de réclamation Etablissement de Santé

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Formulaire de réclamation Etablissement de Santé

Dans le but d'assurer un meilleur service, la MSA Gironde met à disposition des établissements de santé ce formulaire en ligne, à compléter en cas de demande sur un remboursement en tiers payant.

Objet de la demande

Part sécurité sociale uniquement

Part sécurité sociale + part complémentaire

Part complémentaire uniquement

Nom

Numéro FINESS

Adresse mail

Numéro de téléphone

N° de Sécurité sociale de l'assuré

Nom et prénom de l'assuré

Nom et prénom du bénéficiaire (si différent de l'assuré)

Date de naissance du bénéficiaire

Date des soins

Mode de facturation

Télétransmission (1)

Feuille de soins papier (2)

(1) Télétransmission : préciser le n° de lot, le n° de facture et la date de télétransmission

(2) Feuille de soins papier : préciser la date d'envoi

Motif de la demande

Part obligatoire non payée : rééditer une feuille de soins avec la mention « DUPLICATA » et la prescription médicale le cas échéant

Part complémentaire non payée : joindre la facture et/ou le décompte part obligatoire

Remboursement incomplet : transmettre les justificatifs par e-mail et détailler ci-dessous l’objet de la demande

Précisions sur la demande

Les informations collectées via ce formulaire font l'objet d'un traitement informatisé destiné à répondre aux réclamations des Etablissements de Santé.

Pour en savoir plus sur le traitement des données personnelles consultez la page mentions légales